Μια ακτινογραφία που άργησε να γίνει και λάθος κρίσεις γιατρών τις πιο κρίσιμες στιγμές ήταν τα «μοιραία» λάθη που σύμφωνα με το πόρισμα της ΕΔΕ, που αποκαλύπτει σήμερα το «Ε», οδήγησαν στο θάνατο την 29χρονη Σουζάνα Τοπούζη - Κουμαρά με το επτά εβδομάδων βρέφος που κυοφορούσε. Ενάμιση χρόνο μετά το θάνατο της άτυχης γυναίκας, το πόρισμα της ΕΔΕ συγκλονίζει καταγράφοντας βήμα προς βήμα την αγωνία του νιόπαντρου ζευγαριού, που επισκέφθηκε πέντε φορές το Νοσοκομείο μέσα σε τέσσερις ημέρες, μέχρι να καταλήξει η 29χρονη από πνευμονία. Ανεπίσημες πληροφορίες αναφέρουν ότι ο εισαγγελέας Πρωτοδικών μετά το πόρισμα της ΕΔΕ καλεί για συμπληρωματικές καταθέσεις και άλλους εμπλεκόμενους γιατρούς στην υπόθεση.

Η ΕΔΕ που διέταξε από τον Απρίλιο του 2009 η διοίκηση του Νοσοκομείου αμέσως μετά το θάνατο της 29χρονης, αποτελεί ουσιαστικά μια συγκλονιστική περιγραφή των όσων έζησε η γυναίκα που πηγαινοερχόταν στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του Νοσοκομείου Μυτιλήνης, ενώ εντοπίζει ευθύνες για λάθος κρίσεις, παραλείψεις, όχι μόνο σε δυο γιατρούς όπως αρχικά είχε γίνει γνωστό, αλλά σε έξι (τέσσερις ειδικευμένους και δυο ειδικευόμενους). Σε άλλους οι ευθύνες για παραλείψεις εμφανίζονται βαρύτερες, ιδιαίτερα σε κάποιους των οποίων τα λάθη είναι επαναλαμβανόμενα, και σε άλλους είναι πολύ μικρότερες.

… Και εξαιρέσεις
Το πόρισμα αναφέρει, όμως, και θετικά σχόλια για δυο άλλους ειδικευμένους, που παρά την εντολή της ειδικευμένης γιατρού να «τη στείλουν στο σπίτι της με φαρμακευτική αγωγή», με δική τους πρωτοβουλία αποφάσισαν την παραμονή της στο θάλαμο Βραχείας Νοσηλείας για παρακολούθηση, «εκτιμώντας σωστά την κατάσταση και επιδεικνύοντας αίσθηση ευθύνης», όπως αναφέρει χαρακτηριστικά ο γιατρός που διενήργησε την ΕΔΕ.
Ο διευθυντής Πνευμονολογικής Κλινικής και διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας του Θριάσιου Νοσοκομείου Αθηνών, κ. Κωνσταντίνος Κατής, μπορεί να καθυστέρησε πάνω από ένα χρόνο για να καταθέσει το πόρισμα της ΕΔΕ που του ανατέθηκε, είναι όμως ο μόνος που εντοπίζει ευθύνες σε αντίθεση με δυο άλλους πραγματογνώμονες γιατρούς, στους οποίους ανατέθηκε από τον εισαγγελέα και τον πταισματοδίκη να ερευνήσουν την υπόθεση. Από αυτούς, ο μεν ένας έκρινε ότι «δεν υπάρχουν ευθύνες», ο δε άλλος ότι «δεν έχει επαρκή στοιχεία για να βγάλει συμπέρασμα».
Στο πόρισμά του, ο κ. Κατής καταγράφει μία προς μία τις επισκέψεις της άτυχης γυναίκας στο Νοσοκομείο μαζί με το σύζυγό της και σχολιάζει τις ενέργειες των γιατρών που κλήθηκαν κάθε μια φορά ν’ αντιμετωπίσουν την κατάστασή της.
Εκτός του συζύγου της 29χρονης, Μανώλη Κουμαρά, στην ΕΔΕ καταθέτουν 14 γιατροί που ενεπλάκησαν στην υπόθεση. Εντοπίζει ευθύνες σε γιατρούς που φέρονται στα πιο κρίσιμα σημεία να πήραν λανθασμένες αποφάσεις, οι οποίοι και ουσιαστικά άφησαν αβοήθητη τη γυναίκα. Λύνει όμως και το μυστήριο με την εγκυμοσύνη της γυναίκας, καθώς εικαζόταν ότι σε κάποιο σημείο θα πρέπει οι γιατροί να διέκοψαν την κύησή της, χωρίς ποτέ όμως να ενημερώσουν τους συγγενείς της. Όπως αναφέρει, ωστόσο, ο γιατρός, το έμβρυο πρέπει να υπήρχε μέχρι το τέλος, αφαιρέθηκε όμως ενδεχομένως κατά την ιατροδικαστική εξέταση.
Εντοπίζεται, πάντως, μια παράλειψη και του ζευγαριού, που είναι άγνωστο αν θα άλλαζε και την τραγική κατάληξη, γιατί παρά το ότι από την πρώτη φορά που πήγαν στο Νοσοκομείο (Κυριακή βράδυ 5/4/09) τους είχε συσταθεί να εξεταστεί στο Πνευμονολογικό Ιατρείο του Νοσοκομείου την επομένη το πρωί, δεν πήγαν το πρωί της Δευτέρας αλλά το απόγευμα στο Νοσοκομείο, όταν η 29χρονη παρουσίασε επιδείνωση. Ούτε όμως και την Τρίτη το πρωί πήγαν στο Πνευμονολογικό Ιατρείο, όπως τους είχε συστήσει ο γυναικολόγος τους. Θα μπορούσε να πει κανείς βέβαια ότι, τόσες άλλες φορές που πήγαν στο Νοσοκομείο κι εξετάστηκαν και από πνευμονολόγους, θα μπορούσε να είχε εντοπιστεί το πρόβλημα.

Οι ευθύνες
Ένας ειδικευόμενος γιατρός Παθολογίας εξέτασε τη γυναίκα τη δεύτερη φορά που μετέβη στο Νοσοκομείο (Δευτέρα 6/4/09). Σύμφωνα με το πόρισμα, «ορθά εκτίμησε την κατάσταση και η φαρμακευτική αγωγή που της χορήγησε ήταν η ενδεδειγμένη», όμως «ελέγχεται» γιατί «δεν κατέγραψε την εξέταση της ασθενούς στο βιβλίο του ΤΕΠ». Αυτή ίσως να είναι και η μικρότερη ευθύνη που εντοπίζεται.
Βαρύτερες ευθύνες εμφανίζεται να φέρει μια πνευμονολόγος, η οποία πολλές φορές κατά τη διάρκεια των αγωνιωδών μεταβάσεων του ζευγαριού κλήθηκε ν’ αντιμετωπίσει το περιστατικό. Την πρώτη φορά - όπως αναφέρει ο γιατρός που έκανε την ΕΔΕ - δεν εξέτασε την ασθενή, υποστηρίζοντας στην κατάθεσή της ότι… «δε βρισκόταν εκείνη την ώρα στα ΤΕΠ» και ότι δεν υπήρχαν εργαστηριακές εξετάσεις. Τρεις γιατροί στις καταθέσεις τους, όμως, «αδειάζουν» τη συγκεκριμένη γιατρό, αφού βεβαιώνουν ότι η ασθενής βρισκόταν στα ΤΕΠ την ώρα που η πνευμονολόγος εφημέρευε, καθώς κι ότι υπήρχαν εργαστηριακές εξετάσεις, που είχαν γίνει το πρωί.
Το πόρισμα της ΕΔΕ σημειώνει ότι η γιατρός θα έπρεπε να είχε εξετάσει την ασθενή, ενώ από τις εργαστηριακές εξετάσεις που είχαν γίνει το πρωί της ίδιας ημέρας «θα διαπίστωνε τη σοβαρότητα της κατάστασής της, η οποία επέβαλε, παρά την εγκυμοσύνη της, τη διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος…»!
Η ίδια γιατρός, λίγες ώρες αργότερα, εμφανίζεται να έδωσε τηλεφωνικά εντολή να πάει στο σπίτι της η ασθενής και να πάρει αντιβίωση. Τότε ήταν που οι δυο ειδικευόμενοι γιατροί στα ΤΕΠ επέλεξαν να την κρατήσουν στο θάλαμο Βραχείας Νοσηλείας.
Εντοπίζεται ευθύνη σε μια παθολόγο γιατρό των ΤΕΠ, η οποία έκρινε μεν αναγκαίο να γίνει εισαγωγή της 29χρονης στο Νοσοκομείο και ζήτησε να εξεταστεί από πνευμονολόγο για να δώσει την έγκριση για εισαγωγή στην Πνευμονολογική Κλινική, όμως δε ζήτησε να γίνουν νέες εξετάσεις και ακτινογραφία θώρακος. Η ίδια φέρεται να επικοινώνησε και με το γυναικολόγο που παρακολουθούσε την ασθενή, για το ενδεχόμενο εισαγωγής της στη Μαιευτική Κλινική, όμως ο γυναικολόγος τής έκανε γνωστό ότι εμπύρετα περιστατικά δεν μπορούν να νοσηλευτούν μαζί με λεχώνες και έμβρυα, κάτι που το πόρισμα της ΕΔΕ τονίζει ότι ήταν και το σωστό.



Στο οξυγόνο και με αντιπυρετικά… ήταν καλά
Ευθύνες εντοπίζονται και σε άλλη παθολόγο των ΤΕΠ, η οποία - όπως διαπιστώνει το πόρισμα - όταν εξέτασε την ασθενή διαπίστωσε ότι είχε «καλή γενική κατάσταση», δεν είχε δύσπνοια και δεν είχε υψηλό πυρετό αλλά δέκατα. Όμως η ασθενής εκείνη τη στιγμή λάμβανε οξυγόνο και της είχαν χορηγηθεί δυο ενδοφλέβιες αντιπυρετικές ενέσεις. Για τη συγκεκριμένη γιατρό το πόρισμα αναφέρει, σύμφωνα με πληροφορίες, ότι «υποεκτίμησε τη βαρύτητα της κατάστασης της υγείας της ασθενούς, επηρεασμένη από την κλινική εικόνα που παρουσίασε τη στιγμή της εξέτασης. Όμως οι εργαστηριακές εξετάσεις που είχαν γίνει προσδιόριζαν σαφώς τη βαρύτητα της κατάστασης και επέβαλαν την εισαγωγή της στο Νοσοκομείο.» (!!!).
Η πνευμονολόγος που παραπάνω είχε αρνηθεί να εξετάσει την ασθενή, κάποια στιγμή την εξέτασε και εκείνη το βράδυ της Τρίτης (μια μέρα πριν καταλήξει), διαπιστώνοντας τότε ότι δεν είχε δύσπνοια… ενώ η γυναίκα βρισκόταν στο οξυγόνο! Η ίδια γιατρός και πάλι φέρεται να αρνείται ότι υπήρχαν κάποιες εξετάσεις (αερίων αίματος), οι οποίες όμως - όπως και άλλοι γιατροί κατέθεσαν - υπήρχαν στο φάκελο της ασθενούς. Η γιατρός αυτή και τότε έκρινε ότι δεν είναι απαραίτητη η εισαγωγή της στο Νοσοκομείο και την έστειλε και πάλι στο σπίτι. Το πόρισμα αναφέρει στο σημείο αυτό ότι θα έπρεπε να είχε λάβει υπ’ όψιν τα εργαστηριακά ευρήματα και να ζητήσει να γίνει ακτινογραφία θώρακος… που ακόμα μέχρι εκείνη τη στιγμή δεν είχε γίνει.
Η γυναίκα επέστρεψε στο Νοσοκομείο τα ξημερώματα της Τετάρτης (8/9/09) με μικρή αιμορραγία στον κόλπο και με δύσπνοια. Μια ειδικευόμενη γιατρός γυναικολόγος που την εξέτασε, διαπίστωσε την κύηση επτά εβδομάδων, δε διαπίστωσε επείγον μαιευτικό πρόβλημα, έκρινε όμως ότι υπήρχε πρόβλημα πνευμονολογικό. Δεν κάλεσε, ωστόσο, αμέσως πνευμονολόγο, γιατί - όπως φέρεται να δήλωσε - μετά από λίγα λεπτά που τοποθετήθηκε ξανά στο οξυγόνο και της χορηγήθηκε αντιβίωση, παρουσίασε βελτίωση. Η ειδικευόμενη γυναικολόγος ελέγχεται γιατί δεν ειδοποίησε αμέσως πνευμονολόγο, αλλά ούτε μετά τα αποτελέσματα των εξετάσεων που βγήκαν στις 5 το πρωί της Τετάρτης, αν και «επέβαλαν την άμεση κλήση γιατρού» σύμφωνα το πόρισμα. Τις παραλείψεις αυτές, όμως, ο γιατρός που διενήργησε την ΕΔΕ για τη συγκεκριμένη περίπτωση τις αποδίδει σε «έλλειψη εμπειρίας και όχι έλλειψη διάθεσης προσφοράς».

Οι τελευταίες ευθύνες
Ένας γιατρός της ΜΕΘ είναι ο τελευταίος στον οποίο εντοπίζονται ευθύνες. Όταν, στις 8 το πρωί πλέον, κλήθηκε να δει την ασθενή και αφού αποφασίστηκε να γίνει η ακτινογραφία θώρακος, έκρινε ότι δεν έπρεπε να διασωληνωθεί άμεσα. Μια ώρα αργότερα, όμως, όταν εξετάστηκε και από το διευθυντή της Πνευμονολογικής Κλινικής (που μέχρι εκείνη τη στιγμή δεν ήξερε τίποτα για την περίπτωση της 29χρονης), δόθηκε εντολή να διασωληνωθεί άμεσα και να μεταφερθεί στη ΜΕΘ. Το πόρισμα της ΕΔΕ διαπιστώνει για το γιατρό της ΜΕΘ πως «έκρινε ότι δεν έπρεπε να διασωληνωθεί άμεσα παρά το ότι η κλινική της κατάσταση και η σοβαρή διαταραχή των αερίων αίματος μάλλον επέβαλαν αυτό». Η γυναίκα κατέληξε γύρω στις 10:30 το πρωί της Τετάρτης 8 Απριλίου του 2009.
Τα ερωτήματα παραμένουν πάρα πολλά για τις συνθήκες που την οδήγησαν στο θάνατο. Σύμφωνα με ασφαλείς πληροφορίες, ο εισαγγελέας Πρωτοδικών αυτεπάγγελτα πήρε στα χέρια του το πόρισμα της ΕΔΕ και πάραυτα, μέσα στις επόμενες ημέρες, πρόκειται να καλέσει για συμπληρωματικές καταθέσεις στο πλαίσιο της προανάκρισης και τους άλλους γιατρούς που «εντοπίζει» το πόρισμα, με ανοιχτό το ενδεχόμενο να απαγγελθούν συμπληρωματικές κατηγορίες. Ήδη, σύμφωνα πάντα με πληροφορίες, έχουν απαγγελθεί κατηγορίες σε τρεις γιατρούς - για τον έναν απ’ αυτούς, πάντως, το πόρισμα δεν εντοπίζει ευθύνες. Ανεπίσημες πληροφορίες αναφέρουν ότι είναι πιθανόν η πολυσυζητημένη υπόθεση να φθάσει στο ακροατήριο αρχές του 2011.